療法食の注文
　当院にて最後に処方させていただいた製品と同一の療法食をご注文いただけます。療法食の変更をご希望の場合は、あらためて診察をお受けください。

飼主様のお名前:

動物のお名前:

ご連絡先電話番号:

製品の受取方法:
病院へ取りに行く
代引で送付を希望（＊）
　　（＊）製品代＋815円のご請求となります
注文個数:
1個または１ケース
2個または2ケース
3個または3ケース
伝言:





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